Kostenerstattung

Alle Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) haben seit dem 1. Januar 2004 die Möglichkeit, anstelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung zu wählen. Es besteht bis zum Inkraftreten der Gesundheitsreform 2007 eine einjährige Bindung an die Wahl der Kostenerstattung für mindestens den ganzen ambulanten Bereich (inklusive Zahnbehandlung und Medikamente).

• Im Sachleistungsprinzip weist sich der Patient durch seine Versichertenkarte als Mitglied einer Krankenkasse aus und erhält dafür die Leistungen, die für wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (nach § 12 des 5. Sozialgesetzbuches) gehalten werden; dies ist nicht gleichzusetzen mit: optimal.
• Im Kostenerstattungsprinzip wird der Patient als Selbstzahler (Privatpatient) nach der der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) behandelt, bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erstatten. Der durch die GKV erstattungsfähige Anteil der Rechnung ist abhängig von der Vergütung, die die Gebührenordnungen der GKV, also Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) bzw. Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA), vorsehen, abzüglich einer je nach GKV zwischen 5 und 10% liegenden Pauschale für den Verwaltungsaufwand und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung, d.h. für den Verzicht auf Budgetierung. Da die Gebührenordnungen GOÄ/GOZ der PKV und der EBM/BEMA der GKV teilweise inkompatibel sind und v.a. die privatärztliche GOÄ/GOZ Abrechnungsposten vorsieht, die kein Äquivalent im EBM/BEMA der GKV haben, kann es vorkommen, dass große Teile der Privatrechnung nicht erstattet werden können. Auch darf der Arzt nach der GOÄ/GOZ je nach Leistungsbereich den Preis für eine Teilleistung ohne Begründung mit dem Faktor 1,1/1,8/2,3 multiplizieren (Steigerungsfaktor). Einen Steigerungsfaktor kennt die GKV jedoch nicht.

Deshalb ist die Wahl der Kostenerstattung bis zur Einführung einer einheitlichen Gebührenordnung von GKV und PKV sowie der gesetzlichen Neuregelung der Steigerungssätze für GKV-Kostenerstatter nur ratsam für GKV-Versicherte, die entweder über eine sogenannte private ambulante Restkostenversicherung verfügen oder beihilfeberechtigt sind. Die Gesundheitsreform 2007 sieht eine Stärkung der Praktikabilität des Kostenerstattungsprinzips für nur GKV-Versicherte vor, indem den GKVen erlaubt wird, Kostenerstattungswahltarife gegen Mehrprämie anzubieten, die die Restkosten erstatten.

Problematik

Die Vor- und Nachteile der genannten Prinzipien sind im Zusammenhang mit der Diskussion um die Rationierung von Gesundheitsleistungen aus Kostengründen heftig umstritten.

Beim Sachleistungprinzip gelten für den Arzt Beschränkungen für seine ärztlichen Leistungen und Richtgrößen für seine Verordnungen von Arzneien und Heilmittel (z.B. Krankengymnastik), teilweise drohen Regressforderungen. Damit verbunden sind Befürchtungen, der Arzt könne Leistungen und Verordnungen vorenthalten (d. h. Diagnostik und Behandlung nicht durchführen oder notwendige Arzneimittel usw. nicht rezeptieren), um nicht in Kürzungs- oder Regressgefahr zu geraten. Als möglicher Vorteil des Sachleistungsprinzips wird Vermeidung unnötiger und unwirtschaftlicher medizinischer Maßnahmen angesehen.

Beim Kostenerstattungsprinzip trägt der Versicherte ggf. einen Anteil der Kosten für Diagnostik und Behandlung selber, die er erforderlichenfalls zusätzlich absichern kann. Daraus ergeben sich Bedenken, dass Ärzte auch unnötige und unwirtschaftliche Leistungen durchführen und abrechnen. Als Nachteil wird gesehen, dass Ärzte bei insolventen Patienten keine Bezahlung erwarten können, weil das von der Krankenkasse auf dem Konto eingehende Erstattungsgeld weggepfändet wird. Für die Krankenkassen kann die Kostenerstattung sich ebenfalls nachteilig auswirken, da Zahlungsempfänger dann der Versicherte und nicht der Arzt ist und eventuelle Erstattungskürzungen direkt gegenüber dem Versicherten gerechtfertigt werden müssen.

Vorteile sind dagegen:

a) Der Arzt unternimmt und veranlasst alles Notwendige zur Heilung bzw. Linderung, da er hier von der Kürzungs- oder Regressgefahr nicht bedroht ist.

b) Kostenerstattung erhöht die Transparenz, da Patienten über ihre Rechnung die wirklichen Kosten ihrer Behandlung erfahren.

c) Die von den gesetzlichen Krankenkassen häufig als Begründung für überbordende Bürokratie ins Feld geführte Angst vor Abrechnungsbetrug entfällt, da Patienten selbst nachvollziehen und überprüfen können, ob in Rechnung gestellte Maßnahmen erfolgt sind.

d) Unwirtschaftlichen Doppelbehandlungen und Doctor-Shopping kann von Seiten der Krankenkassen ein Riegel vorgeschoben werden, indem gleichartige Leistungen nur einmal innerhalb eines angemessenen Zeitrahmens erstattet werden.

e) Das Kostenerstattungsprinzip ist im Gegensatz zur Sachleistung EU-kompatibel.

Das Kostenerstattungsprinzip setzt ein Gespräch zwischen Patient und Arzt voraus, in dem die Notwendigkeit, die Sinnhaftigkeit und auch die Kosten der geplanten Maßnahmen geklärt werden. Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip entspricht das Menschenbild des Kostenerstattungsprinzips dem eines mündigen, mitspracheberechtigten Bürgers.

Quelle: Wikipedia