Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine in der Regel auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründete Arbeitsgemeinschaft (§ 278 SGB V). Er ist nach § 275 Absatz 5 SGB V eine gutachterlich unabhängige Institution. Der MDK ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Darüber hinaus berät er die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in allgemeinen medizinischen Fragen (z.B. indem er dem Gemeinsamen Bundesausschuss zuarbeitet). Zur Bearbeitung von länderübergreifenden Grundsatzberatungsaufgaben wurden verschiedene Kompetenz-Centren gegründet, z.B. für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), für Onkologie (KCO) und für Geriatrie (KCG). Außerdem gibt es länderübergreifend arbeitende Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) der MDK-Gemeinschaft, z.B. die "SEG 3 - Versorgungsstrukturen" und die "SEG 1 Teilhabe".

Aufgaben und Organisation des MDK sind gesetzlich in den §§ 275 bis 283 SGB V, §§ 14 bis 18 sowie §§ 112 und 114 SGB XI geregelt.

Der Gesetzgeber gesteht dem MDK in großem Umfang Einsicht in Krankenunterlagen zu. Ein Einverständnis des Patienten ist dafür nicht erforderlich. Nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) kann der MDK auch Stichprobenprüfungen in den Räumen des Krankenhauses durchführen. In diesem Zusammenhang wird geprüft, ob die durchgeführten Leistungen dem Bedarf der Patienten entsprechen und keine sogenannte Fehlbelegung erfolgte, d.h. keine Patienten behandelt wurden, die nicht zwingend stationär behandelt werden mussten. In der Psychiatrie und Psychotherapie können die Einstufungen nach PsychPV überprüft werden und inwieweit das mit dem Fachpersonal umgesetzte Behandlungskonzept eine ausreichende Qualität aufweist.

Auch in Fragen der Krankenhausplanung ist der MDK beratend tätig. In Zeiten knapper werdender Ressourcen kommt dem MDK eine zunehmend wichtiger werdende steuernde Funktion zu.

Der MDK hat die dauerhafte Kernaufgabe, die leistungsrechtlichen Fragestellungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch kompetent und zeitnah zu beantworten, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben. Darüber hinaus bietet der MDK aufgrund seines Erfahrungsschatzes in der Einzelfallbegutachtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung qualifizierte Beratungs- und Begutachtungsdienstleistungen in Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen der ambulanten, teil-, voll- und poststationären, rehabilitativen und pflegerischen Versorgung in der Human- und Zahnmedizin an.

Eine der Hauptaufgaben des MDK liegt in der Beratung der Krankenkassen in Fragen der Heil- und Hilfsmittelversorgung ihrer Versicherten. Dabei profitiert nicht nur die Solidargemeinschaft der GKV-Versicherten von der Fachkompetenz dieses unabhängigen Gutachterdienstes hinsichtlich einer wirtschaftlichen Versorgung mit Hilfsmitteln, sondern auch der einzelne Versicherte bezüglich einer etwaigen Fehlversorgung.

Mit seinen Beratungen und Begutachtungen leistet der MDK einen wichtigen Beitrag zur sozialen Gerechtigkeit. Er unterstützt die GKV bei ihren Aufgaben, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Er unterstützt die gesetzliche Pflegeversicherung bei ihrer Aufgabe, den Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen.

Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen und ihn bei den im Gesetz definierten Beratungen in Struktur- und Versorgungsfragen möglichst umfassend zu beteiligen. Arbeitsfelder sind also die Kranken- und Pflegeversicherung, Evidenzbasierte Medizin und Fortbildungs-Aktivitäten.

Auf Bundesebene koordiniert und unterstützt der Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. (MDS) die Aktivitäten der Medizinischen Dienste. Der MDS fördert die Umsetzung von beschlossenen Richtlinien über die Zusammenarbeit zwischen Kassen und den MDK.

Der MDK wird ausschließlich von den Kranken- und Pflegekassen zu je 50% über eine Umlage bezahlt. Dieser Betrag berechnet sich dabei nach der Anzahl der Kassenmitglieder, für die der MDK zuständig ist.

Im Jahr 1999 betrugen die Gesamtausgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen für alle Medizinischen Dienste der Krankenversicherung 895 Mio. DM, dies entsprach einem Anteil von 0,17 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen und 1,40 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherungen.

Quelle: Wikipedia