Risikostrukturausgleich in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung

Der Risikostrukturausgleich (RSA) der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein 1994 eingeführter Finanzausgleich zwischen allen gesetzlichen Krankenkassen mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenkassen. Er wurde 2002 um das zusätzliche Ausgleichsinstrument Risikopool und 2003 um Disease-Management-Programme erweitert.

Verfahren und Auswirkung

Der RSA soll Nachteile ausgleichen, die sich durch die unterschiedliche Versichertenstruktur bei den einzelnen Krankenkassen und Kassenarten ergeben. Dabei werden folgende Faktoren berücksichtigt: Einkommen (Grundeinkommen = durchschnittlich beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied), Alter und Geschlecht der Versicherten, Bezug einer Erwerbsminderungsrente (EU/BU-Rentner), seit 2003 auch Teilnehmer an Disease-Management-Programmen (DMP).

Durch einen Mix aus Vollerhebung und Stichprobenerhebung ermittelt das Bundesversicherungsamt (BVA) als Clearingstelle den Ausgleichsbedarfssatz (= Beitragssatz - Verwaltungskosten und andere nicht durch den RSA erfasste Ausgaben bzw. Einnahmen), den jede Krankenkasse aus den Beiträgen ihrer Mitglieder in den RSA einzubringen hat (2004: 12,75 %). Zusätzlich fließen in den RSA die nur arbeitgeberseitig aufzubringenden Beiträge aus Mini-Jobs (2003: 0,9 Mrd. €; 2004: 1,8 Mrd. €) ein. Gegengerechnet erhält jede Kasse für jeden ihrer Versicherten den altersdurchnittlichen Beitragsbedarf (auch „standardisierte Leistungsausgaben“ genannt) und den Bedarf aus dem Risikopool.

Im Jahr 2004 wurden durch den Risikostrukturausgleich ca. 16,1 Mrd. € zwischen den Krankenkassen umverteilt.

Der RSA wurde 1992 in Lahnstein als Teil einer großen Gesundheitsreform zwischen der CDU und der SPD vereinbart und war eine flankierende Maßnahme für die ab 1996 geltende freie Kassenwahl und den dadurch verstärkten Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um gute Risiken.

Die Risikounterschiede zwischen den Kassen sind so groß, dass manche Kassen mit gesunden Mitgliedern, die zugleich hohe Einkünfte haben, mit einem Beitragssatz von unter 5 % auskommen könnten, wenn es keinen Risikostrukturausgleich gäbe. Andere Kassen hätten bei geringen Einnahmen und hohen Ausgabenlasten für kranke Mitglieder ohne Risikostrukturausgleich Beiträgssätze von über 20 %.

Risikopool

Zusätzlich wurde ab dem 1. Januar 2002 ein Risikopool eingeführt, der den Krankenkassen für die Betreuung kostenintensiver Patienten einen finanziellen Ausgleich erstattet, also als eine Art Fonds zu verstehen ist. Dieser bezahlt 60 % der bei einem Patienten entstehenden Kosten für stationäre Versorgung, Arzneimittelversorgung, ambulante Dialyse (2002 noch ohne deren ärztlichen Kosten), Krankengeld und Sterbegeld, die über dem Schwellenwert von derzeit 20.450 Euro/Jahr liegen. Dieser Schwellenwert wird jährlich dynamisiert (Basiswert: Bezugsgröße).

Disease-Management-Programme

Seit 2003 werden nach dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 im Risikostrukturausgleich für die Teilnehmer an Disease-Management-Programmen (DMP) gesondert die alterspezifischen Leistungsausgaben ermittelt und den Kassen die entsprechend höheren standardisierten Leistungsausgaben (als Beitragsbedarf) angerechnet.

Morbi-RSA

Ab dem Jahr 2007 (Der Beginn des Morbi-RSA wurde nach Angaben des AOK - BV auf den 1. Januar 2009 verschoben!)ist, so hat es der Gesetzgeber beschlossen, abweichend vom bisherigen Verfahren ein direkt morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich durchzuführen (vgl. § 268 SGB V). Dabei soll die Morbidität (Krankheitsanfälligkeit) bestimmter Bevölkerungsgruppen das maßgebliche Kriterium für die Höhe des Beitragsbedarfs, den eine Kasse für einen bestimmten Versicherten aus dem RSA angerechnet erhält, werden. Das Gutachten zu Modellen und Empfehlungen für einen deutschen Morbi-RSA „Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich“ liegt inzwischen vor ([1]).
Für diese Änderung werden folgende Gründe angeführt:

• Die Zielgenauigkeit der finanziellen Zuweisungen an die einzelnen Krankenkassen aus dem RSA soll erhöht werden, ohne die Anreize für wirtschaftliches Verhalten bei den Kassen zu schmälern. Damit soll erreicht werden, dass die Kassen kein oder weniger Interesse an der so genannten „Risikoselektion“ haben, also dem gezielten Werben um gesunde Mitglieder oder dem Versuch, die Zahl der besonders kranken Mitglieder in der eigenen Kasse gering zu halten oder zu verringern.
• Während zurzeit zwar die Versicherten zwischen mehreren Kassen wählen können, existiert eine vergleichbare Wettbewerbsdimension im Verhältnis zwischen Kassen und Ärzten oder Kassen und Krankenhäusern nicht. Die Kassen müssen mit allen Vertragsärzten und allen Plankrankenhäusern nach einheitlichen oder zumindest (im Fall der Ärzte) sehr ähnlichen Bedingungen Verträge schließen und die dort erbrachten Leistungen bezahlen. Man sagt auch: Für die Kassen gilt ein „Kontrahierungszwang“. Würde man jeder einzelnen Kasse -- und dies wird von Politikern aller Parteien immer wieder thematisiert -- erlauben, die Verträge mit den genannten Leistungserbringern einzeln abzuschließen (oder eben auch in Einzelfällen nicht abzuschließen), wäre damit zu rechnen, dass die Versorgung teurer und schwerkranker Patienten in diesen Verträgen erschwert, finanziell schlechter entlohnt oder ganz ausgeschlossen würde. Diese Form der "negativen Risikoselektion" wäre für Krankenkassen eine Möglichkeit, die eigenen „teuren“ Versicherten dazu zu animieren, in eine andere Kasse zu wechseln. Für die Kasse, die dann weniger „teure“ Versicherte hat, ist dies ökonomisch attraktiv, weil der Beitragssatz gesenkt werden kann. --- Anders aber unter Bedingungen eines RSA mit direkter Morbiditätsorientierung. Für jeden Versicherten mit einer schweren Krankheit gibt es dann aus dem RSA einen krankheitsspezifischen und standardisierten jährlichen Euro-Betrag als Beitragsbedarfszahlung an die Kasse. Die Kasse mit vielen schwerkranken Mitgliedern hätte die Möglichkeit, die ihr dann zufließenden erheblichen finanziellen Mittel in Verträge für eine qualitativ hochwertige, aber auch wirtschaftliche Versorgung dieser Versicherten mit den „teuren“ Krankheiten einzubringen. Der Morbi-RSA würde also unter Bedingungen einer Kontrahierungsfreiheit der Kassen gegenüber den Leistungserbringern dazu führen, dass es sich für die Kasse (a) „lohnt“, schwerkranke Versicherte zu haben, und (b) für die Kasse ein starker Anreiz besteht, wirtschaftliche Verträge zu schließen, aber dabei darauf zu achten, dass diese Versicherten so gut versorgt werden, dass sie bei der jeweiligen Kasse bleiben.

Diskussion der Verteilungswirkung

Größte Empfänger des RSA sind die Allgemeinen Ortskrankenkassen. Diese erhielten 2005 ca. 12,7 Mrd. € Zahlungen aus dem Risikostrukturausgleich; die Knappschaft erhielt 1,6 Mrd. €. Die größten Einzahler waren die Betriebskassen mit ca. 8,9 Mrd. € und die Angestellten- und Arbeiterersatzkassen mit ca. 4,1 Mrd. €. Von den zahlenden Krankenkassen wird oft ein Überausgleich beklagt. Tatsächlich haben einzelne AOKn und die Knappschaft, die RSA-Geld erhalten, inzwischen einen niedrigeren Beitragssatz als zahlende Krankenkassen.

Dieser Kritik wird entgegengehalten, dass es nicht Aufgabe des RSA sei, identische Beitragssätze für alle Kassen zu garantieren. Wenn der RSA in einem Wettbewerbsrahmen der gesetzlichen Kassen die Aufgabe hat, gleiche Wettbewerbsbedingungen für alle zu schaffen, dann sollen verbleibende Beitragssatzunterschiede nach Durchführung des RSA ein Bild von der Leistungsfähigkeit der Kasse unter Berücksichtigung der Unterschiede in der Versichertenstruktur geben.

Für eine weitere Nebenbedingung „Kassen mit einer 'schlechten' Versichertenstruktur sollen zwar einen Ausgleich bekommen, aber höchstens so viel, dass ihr Beitragssatz immer noch höher ist als der der Zahlerkassen“ sei in diesem Wettbewerbskonzept kein Platz, heißt es.

Quelle: Wikipedia