Selbstbeteiligung in der gesetzliche Krankenversicherung

Unter Selbstbeteiligung, Selbstbehalt, Kostenbeteiligung oder Zuzahlung versteht man im Versicherungswesen den Anteil, den der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall selbst zu tragen hat (entweder jährlich oder pro Schadensfall). Er wird als absoluter und/oder prozentualer Anteil gesetzlich festgelegt oder vertraglich vereinbart. Nur darüber hinaus gehende Summen werden von der Versicherung bezahlt. Dadurch kann die Versicherung mit einer günstigeren Prämie angeboten werden.

Der Begriff Zuzahlung bezieht sich meist auf Krankenversicherungen, Selbstbeteiligung auf Kfz-Versicherungen.

In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es verschiedene, vom Gesetzgeber vorgeschriebene Selbstbehalte oder Zuzahlungen, die der Kostendämpfung dienen sollen. Da in der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip herrscht, der Versicherte also grundsätzlich nicht in Vorlage treten muss, sind die Selbstbehalte so ausgestaltet, dass der Versicherte einen Teilbetrag an den Leistungserbringer (Arzt, Apotheker, Sanitätshaus, Physiotherapeut, Krankenhaus usw.) zahlen muss. Darunter fallen gegenwärtig (2004) z.B. die Rezept- und die Praxisgebühr, Zuzahlungen bei Verbandmitteln, Hilfsmitteln, Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege, Krankenhausbehandlung, Rehabilitation, Fahrtkosten, Haushaltshilfen und Soziotherapie.

Zuzahlungen

In der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Versicherte seit 2004 die folgenden Zuzahlungen leisten:

• Praxisgebühr: 10,00 EUR, fällig pro Quartal bei Ärzten, Zahnärzten, Notdiensten (nur einmal im Quartal bei vorliegender quartalsgleicher Überweisung). Entfällt häufig bei Teilnehmern an Disease-Management-Programmen (DMP)
• Medikamente und Hilfsmittel: 10 % des Abgabepreises, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als der Abgabepreis selbst. Seit dem 1. Juli 2006 sind besonders preiswerte Medikamente, d.h. vor allem Generika, von der Zuzahlung befreit.
• Krankenhaus: 10,00 EUR pro Kalendertag, maximal für 28 Tage
• Rehabilitation: 10,00 EUR pro Kalendertag
• Heilmittel: 10,00 EUR Verordnungsgebühr, zusätzlich 10 % des Abgabepreises
• Haushaltshilfe: 10 % der Leistung pro Tag, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als die Leistungshöhe
• Fahrkosten: 10 % der Erstattung pro Fahrt, minimal 5,00 EUR, maximal 10,00 EUR, nie mehr als die Leistungshöhe

u.a.

Mehrkosten über den sogenannten Festbetrag (bei Medikamenten oder Hilfsmitteln) zählen nicht zu den Zuzahlungen.

Man kann sich von den Zuzahlungen für ein Kalenderjahr befreien lassen. Dabei sind vorher mindestens 2 % der Familienbruttoeinkünfte zum Lebensunterhalt (abzüglich gewisser Freibeträge für Familienangehörige) an Zuzahlungen zu leisten. Ist ein Familienmitglied schwerwiegend chronisch krank, kann sich die Grenze auf 1 % halbieren. Es ist immer ein Mindestbetrag zu sammeln. Dieser richtet sich je nach Bundesland nach dem Eckregelsatz der Sozialhilfe.

Eigenanteile

Ein Eigenanteil ist nicht mit der Zuzahlung zu verwechseln. Er ist der Betrag, den der Versicherte zu den Kosten eines Hilfsmittels zahlen muss, der dem Betrag entspricht, den er hätte ausgeben müssen, wenn er das Produkt ohne medizinisch notwendige Versorgung gekauft hätte.

Beispiel: Kostet ein Paar orthopädischer Schuhe einen gewissen Betrag, den der Orthopädie-Schuhtechniker vom Kostenträger (der Krankenkasse) ersetzt bekommt, so muss der Leistungsempfänger die Zuzahlung tragen (siehe oben) sowie den Eigenanteil von (im Jahr 2006) 76,00 Euro. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass er mit diesem Betrag ein Paar Schuhe hätte kaufen können, wenn er keine orthopädischen Schuhe benötigt hätte.

Gleiche Regelungen (allerdings mit anderen Eigenanteil-Beträgen) gelten z.B. bei Brustprothesen-BHs und -Badeanzügen. Geplant ist die Erweiterung auf Bandagen.

Wirtschaftliche Aufzahlung

Für verschiedene Produkte in der Hilfsmittelversorgung gibt es Festpreise: Der Leistungserbringer erhält nur diesen Preis vom Kostenträger (der Krankenkasse), unabhängig vom empfohlenen Verkaufspreis des Herstellers. Dieser Festpreis liegt gelegentlich unter der "Wirtschaftlichkeitsgrenze" des Orthopädietechnik-Unternehmens. Daher sind die wirtschaftlichen Aufzahlungen, also Beträge, die der Leistungsempfänger zu zahlen hat, produktbezogen festgelegt und notwendig, damit das Unternehmen seine Leistungen mit Gewinn abgeben kann und die Versorgung der Patienten auch in Zukunft gesichert ist. Wird ein Produkt eines anderen Herstellers mit den gleichen Eigenschaften und einem anderen empfohlenen Verkaufspreis angeboten und vom Leistungsempfänger ausgewählt, kann sich die wirtschaftliche Aufzahlung entsprechend erhöhen oder vermindern.

Soziale Auswirkungen

Eine sozial nicht vertretbare Belastung der Versicherten soll durch die so genannten Überlastungsgrenzen (2% des Bruttoeinkommens, bei chronischen Erkrankungen 1%) vermieden werden. Beachte: Die gesetzliche Krankenversicherung definiert den Begriff "chronische Erkrankung" anders als die Wissenschaft. Als schwerwiegend chronisch krank im Sinne der KV gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet und schwer behindert oder pflegebedürftig ist, zumindest so sehr, dass er auf tägliche Hilfe angewiesen ist (Pflegestufe 2 oder 3 oder 60% Behinderung) oder ihm ein Arzt bescheinigt, dass sich seine Erkrankung ohne Behandlung lebensbedrohlich verschlimmern würde und sich somit seine Lebenerwartung verringert oder seine Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt ist.

Ein massiver Selbstbehalt hat den größten Einfluss bei sozial schwachen Gruppen, und hier besonders beim ersten Arztbesuch. Dies ist problematisch, wenn ein Erstbesuch beim Arzt sinnvoll wäre: mit diesen Erfahrungen haben die Niederlande die bereits 1995 eingeführte Kostenbeteiligung im Jahr 2000 gestrichen. Auch scheint sich hier das Solidaritätsprinzip in das Versicherungsprinzip umzukehren: bezahlen müssen nun die Kranken selbst, und die sozial Schwachen werden trotz sozialer Abfederung relativ am stärksten beteiligt. Das österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen sieht Selbstbehalte wie folgt: "Selbstbeteiligungen treffen primär schwächere Gruppen wie chronisch Kranke und Personen mit niedrigem Einkommen und kommen somit auch in Konflikt mit den sozialen Zielen der Solidargemeinschaft."

Quelle: Wikipedia 

 

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