Wechsel der Krankenkasse und Unterschiede zur PKV

Nach den Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgesetzes kann jeder Versicherte zwischen den gesetzlichen Krankenkassen frei wählen.

Allerdings muss man mindestens 18 Monate in einer Krankenkasse sein, um kündigen zu können. Die Kündigungsfrist beträgt 2 Monate nach Ablauf des Monats, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn allerdings die Krankenkasse ihren Beitrag erhöht, so besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob die Beitragserhöhung im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgericht vom 2. Dezember 2004 Az.B12 KR 23/04 R u.a.).

Die Private Krankenversicherung (PKV) ist grundlegend anders strukturiert als die Gesetzliche Krankenversicherung. Folgende Unterschiede sind zu beachten:

Struktur

• Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision, ...) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Sie werden also entsprechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen. Bei der PKV wird eine Versicherungsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.
• Entsprechdend der o.a. Differenzierung kann die PKV in Berücksichtigung des individuellen Versicherungsrisikos Tarife anbieten, die im Vergleich zur GKV bei höherem Leistungsangebot günstiger sind. Dies gilt insbesondere für junge Versicherte und für gut verdienende Alleinstehende. Mit zunehmenden Alter und Änderung des Familienstandes kann dieser Vorteil verloren gehen.
• PKV-Versicherte können nicht jederzeit zurück in die GKV. Sie müssen noch unter 55 Jahre alt sein und ihr Einkommen muss wieder unter die Beitragsbemessungsgrenze gesunken sein.

Leistungen

• Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Bei der PKV ist für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig.
• Bei der GKV gilt das Sachleistungsprinzip, d.h. das Mitglied der GKV erhält im Bedarfsfall eine Sachleistung (Operation, Arztbesuch, Medikamente) gewährt. Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an den „Leistungserbringer“, z.B. Krankenhäuser, Physiotherapeuten oder die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen an die Kassenärztlichen Vereinigungen pro Quartal eine Pauschale pro Mitglied „mit befreiender Wirkung“. In der Pauschale ist auch die Abgeltung aller Leistungen für „mitversicherte“ Familienmitglieder enthalten (SGB 5).
• Privat versicherte Patienten bezahlen entweder ihre Rechnungen direkt selbst und lassen sich die Rechnungen später von ihren Versicherungen erstatten oder sie lassen den Leistungserbringer direkt mit ihrer Versicherung abrechnen. Hier gilt das Kostenerstattungsprinzip.
• Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise gewährt(z.B. nicht rezeptpflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz).
• Einige Leistungen werden von der PKV im Gegensatz zur GKV - je nach Leistungskatalog - nicht versichert bzw. nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (z. B. viele Hilfsmittel - die meisten PKVs haben geschlossene Hilfsmittelkataloge, d. h. nur die im Kleingedruckten aufgeführten Hilfsmittel werden übernommen -, Sondenkost, Behandlungspflege u.s.w.)
• In der Privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsanspruch nach einem privatrechtlich abgeschlossenen Versicherungsvertrag (s. Versicherunsgvertragsgesetz, Bürgerliches Gesetzbuch). Einseitige Leistungsänderungen sind nicht ohne weiteres möglich. Neue Behandlungsmethoden sind nicht notwendig durch die bestehenden Verträge abgedeckt.
• Die Mitgliedschaft in der GKV wird überwiegend gesetzlich geregelt. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze haben. Damit übt der Gesetzgeber/Staat eine fürsorgerische Funktion aus. Es ist eine freiwillige Mitgliedschaft möglich, wobei der Höchstbeitrag entrichtet werden muss.
• Die Leistungen und das Beitragsaufkommen der GKV sind abhängig vom Gesetzgeber, der im Sozialgesetzbuch nach und nach Beschränkungen zur Minderung der Beitragslast (vorwiegend der Arbeitgeber) vornehmen kann, aber auch die Einbeziehung neuer Behandlungsmethoden zulassen kann. Leistungen der GKV können durch Satzungsleistungen der jeweiligen Kasse ergänzt werden. Neue Behandlungsmethoden sind nicht notwendigerweise abgedeckt.

Beiträge und Prämien

• Die Prämiensteigerungen in PKV und Beitragsteigerungen der GKV können nicht pauschal beurteilt werden, da in der GKV für alle Mitglieder eine einheitliche Beitragskalkulation erfolgt, in der PKV eine Kalkulation per Tarif und individuellem Risiko erfolgt.
• GKV Versicherte haben bei Beitragsteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse zu wechseln.
• PKV-Versicherte können bei Unzufriedenheit (Prämien, Leistungen) den Versicherungsanbieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies je nach Alter und Krankheitsgeschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, da zum einen Alterrückstellungen nicht vom „alten“ zum „neuen“ Versicherer übertragen werden können, und eventuelle Krankheitsvorfälle durch den neuen Versicherer mit Riskoaufschlägen bedacht werden.
• Mit steigendem Lebensalter besteht die Gefahr für PKV-Versicherte, dass Tarife aufgrund zu geringer Durchmischung „vergreisen“ und damit die Prämien im Vergleich zu den Beiträgen der GKV überdurchschnittlich ansteigen. Der Prämienanstieg kann durch Reduktion der i.d.R. in der PKV höheren Leistungsansprüche abgemildert werden. Des weiteren besteht die Pflicht zur Bildung von Rücklagen in der PKV und die Pflicht, Versicherten im Rentenalter einen der GKV äquivalenten Tarif anzubieten (siehe nächste beide Absätze).
• Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um den im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageprinzip wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein strukturelles Problem.
• Die privaten Versicherer sind gesetzlich verpflichtet, Versicherten im Rentenalter einen Tarif zu gleichen Kosten und Leistungen wie in der GKV anzubieten, der den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV für Einzelpersonen (150 % davon bei Ehepaaren) nicht übersteigen darf. Dies gilt auch für Personen, welche über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden. (§ 257 Abs. 2a SGB V).